Rotator Manşet Yırtıkları (Omuzda Kas Yırtığı)
Rotator manşet ( rotator kaf ) yırtıkları yetişkinler arasında oldukça sık bir ağrı ve sakatlık nedenidir. Yırtık bir rotator manşet, omuz çevresini zayıflatacak ve güçsüzleştirecektir. Bu durum , saç tarama, giyinme gibi birçok günlük aktiviteyi ağrılı bir hale getirebilir.
Anatomi:
Omuz üç kemikten oluşur: Üst kol kemiği (humerus), kürek kemiği (skapula) ve köprücük kemiği (klavikula)
Omuz eklemi top ve soket türü bir eklemdir. Üst kol kemiği nin ( humerus ) baş kısmı kürek kemiğindeki glenoid adı verilen sığ yuvayla eklemleşir.
Rotator manşet ( rotator kaf ), omuzun yuvasında kalmasına yardmcı olur. Rotator manşet, omuzun etrafında yer alan 4 adet kasın tendon kısımlarının birleşmesiyle oluşur. Bu kaslar supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subskapularistir. Kolu yukarı kaldırabilmeyi ve döndürmeyi sağlar.
Rotator manşet ( rotator kaf ) ve akromion ( kürek kemiğinin bir kısmı- apolet gibi olan yer) arasında bursa denilen bir sıvı dolu kesecik yastık görevi yapar. Bu bursa sayesinde omuz hareketleri sırasında rotator manşet rahatça kayabilir. Ancak bazen rotator manşet zedelendiğinde bursa da iltihaplanır ve ağrılı hale gelir.
Rotator manşet ( rotator kaf ) yırtığı geliştiğinde tendon artık humerus başına tam olarak tutunamaz. Yırtıkların büyük çoğunluğu supraspinatus tendonunda görülmekle birlikte diğer tüm rotator manşet tendonlarında da yırtık olabilir. Birçok durumda yırtık aşınma ile başlar ve yavaş yavaş ilerler. Hasar ilerledikçe bazen ağır bir cisim kaldırma ya da kolu zorlama sırasında yırtık tam kat haline gelir.
Yırtıklar farklı şekillerde olabilir. basitçe;
a- Parsiyel ( kısmi ) rotator manşet yırtığı:
Rotator manşet tendonlarında tam ayrılma yoktur devamlılık vardır ancak zedelenmiştir.
b- Tam kat rotator manşet yırtığı:
Tendonlarda komplet yırtık ve tam ayrılma vardır. Yumuşak doku iki parçaya ayrılmıştır. Genellikle humerus başına yapışma yerinde yırtıklar olur.
Rotator manşet ( rotator kaf ) yırtığı neden olur?
Rotator manşet yırtıklarının 2 ana nedeni vardır: yaralanma ve dejenerasyon ( aşınma )
a-akut rotator manşet yırtığı:
Uzatılmış kol üzerine düşme ya da aşırı ağır bir yükü taşırken aniden aşağı doğru omuzun zorlanması sonucu oluşur. Ayrıca klavikula ( köprücük kemiği ) kırıklarına ve omuz çıkıklarına da eşlik edebilir.
b-dejeneratif rotator manşet yırtığı:
Çoğu yırtıklar bu şekildedir. Tendondaki aşınmaya bağlı olarak zaman içinde yavaş yavaş gelişir. Yaşlanmayla bu dejenerasyon doğal olarak oluşur. Rotator manşet yırtıkları dominant kolda ( yani sağ elini kullanandasağ taraf solaklarda sol taraf omuzda ) daha sık görülür. Eğer bir taraf omuzda dejeneratif rotator manşet yırtığı olmuşsa diğer omuzda da ağrı olmasa bile yırtık gelişme riski yüksektir.
çeşitli faktörler dejeneratif yani kronik tipte rotator manşet yırtıklarına sebep olur;
1-tekrarlayan stres:
Sürekli tekrarlayan şekilde aynı omuz hareketlerini yapmak rotator manşet tendonları üzerine aşırı stres yüklenmesine neden olur. Tenis, kürek , halter, beyzbol gibi sporlar buna örnektir. Bunun dışında birçok iş kolunda sürekli tekrarlayan hareketleri yapmak ve hatta ev hanımlarında da tekrarlayan hareketler nedeniyle bu çeşit yırtıklar görülebilmektedir.
2-kan akımı eksikliği:
yaşlanmayla birlikte rotator manşet tendonlarının kanlanması da azalır. Kan akımı azalınca vücudun doğal tamir mekanizmaları harekete geçip zedelenmeyi onarmakta yetersiz kalır. Sonuçta tendon yırtığı ilerleyerek tam kat halini alır.
3-kemik çıkıntılar:
Yaşlandıkça akromion (omuzdaki apolet gibi duran kemik) altında kemik çıkıntısı oluşur, kol yukarı kaldırıldığında rotator manşet tendonları bu kemik çıkıntıya sürter bu duruma omuz sıkışma sendromu ( omuz impingement ) adı verilir ve bu durum ilerledikçe yırtıkla sonuçlanır.
Rotator manşet yırtığı için risk faktörleri nelerdir?
-Tekrarlayan başüstü hareketler yapmak. Fırlatma sporları, tenis, beyzbol oynayanlar, boyacılar gibi
-Travma – düşme gibi
-Yaşlanmaya bağlı dejenerasyon. 40 yaş üzerinde sıktır
-Rotator maşetin bulunduğu aralıkta daralma.
-Rotator manşetin akromion altındaki yüzey tarafından zedelenmesi
Rotator manşet yırtığının belirtileri nelerdir?
-Ağrı:
Sürekli ve tekrarlayıcı niteliktedir. Başüstü hareketlerde daha fazladır.Önceleri sadece belli hareketlerde (ağırlık kaldırma, kolu yukarı kaldırma gibi) olan ağrı hastalık ilerledikçe istirahatte de olmaya başlar ve gece ağrıları olur. Hastalar o taraf kol üzerine yatamazlar. İlk başlarda ilaçlarla geçen ağrılar ilerleyen dönemlerde ilaçlara yanıtsız hale gelir.
-Güçsüzlük:
Özellikle kolu yukarı kaldırmaya çalışırken hissedilen kas güçsüzlüğü olur.
-Omuzdan ses gelmesi:
Omuz hareketleri esnasında tıkırtılar, klik sesleri duyulur.
-Hareket kısıtlılığı:
Omuz hareketleri giderek kısıtlanır.
Rotator manşet yırtığı nda tanı nasıl konur?
Belirtilerden herhangi birisi sizde mevcutsa en kısa zamanda hekiminize başvurun. Anlatacağınız öykü, dikkatli ve ayrıntılı birfizik muayene ile büyük ölçüde tanı konulur ancak kesinleştirmek ve tedavi planlaması için hekiminiz sizden röntgen , ultrason ve MR tetkiki isteyecektir.
Yukarıdaki bulgulardan herhangi biri mevcutsa zaman geçirmeden doktora başvurun. Şikayetleriniz, hastalığın gelişme öyküsü ve dikkatli bir muayene ile önemli ölçüde fikir sahibi olunabilir. Röntgen incelemesi kemik kaynaklı bulguların tesbitinde yararlıdır. Ancak rotator manşetin direkt izlenebildiği MR ve ultrasonografi gibi tetkikler genellikle kesin tanı ve tedavinin planlanması için gereklidir.
Tedavi
Eğer rotator manşet yırtığı var ve omuzunuzu kullanmaya devam ederseniz ağrınız şiddetlinir ve omuzunuzun daha fazla zarar görmesine neden olursunuz. Yırtığın daha fazla büyümesine neden olursunuz.
Kronik omuz ve kol ağrınızın olması doktora görünmeniz için yeterli bir sebeptir. Erken tanı ve tedavi şikayetlerinizin ağırlaşmadan ve omuzunuzdaki problemler daha ciddi hal almadan giderilmesi için önemlidir. Bu sayede normal yaşantınıza daha çabuk dönebilirsiniz.
Rotator manşet yırtığında tedavinin amacı ağrıyı geçirmek ve fonksiyonu yeniden kazandırmaktır. Rotator manşet yırtığı tedavisi için birçok alternatif vardır ve her hasta için en iyi seçenek farklıdır. Tedavinizi planlarken doktorunuz yaş, cins, aktivite düzeyi, genel sağlık durumu ve yırtığın şeklini dikkate alarak en uygun seçeneği uygulayacaktır.
Cerrahi dışı tedavi
Hastaların yarısına yakın kısmında ağrı cerrahi dışı yöntemlerle giderilebilmektedir ancak güç kaybı genellikle ameliyatsız düzelmez. Cerrahi dışı tedavi yöntemleri arasında şunları sayabiliriz;
1-istirahat:
hekiminiz istirahat ve başüstü aktiviteleri kısıtlamanızı önerebilir. Bir kol askısı kullanmanız gerekebilir.
2-aktivite değişikliği:
omuz ağrısına neden olan aktivitelerden uzak durun
3- ilaçlar:
ibuprofen ve naproksen gibi antiinflamatuar ilaçlar ağrı ve şişliği azaltır.
4- güçlendirme egzersizleri ve fizik tedavi:
özel egzersizler hareketi artırır ağrıyı azaltmaya yardımcı olur.
5- steroid enjeksiyonu:
kortizon çok etkili bir antiinflamatuar ajandır. Diğer cerrahi dışı yöntemlerle ağrı giderilemediğinde bir seçenek olabilir
Bütün bu yöntemler cerrahi tedaviye aslında tam bir alternatif değildir çünkü cerrahi olmayan yöntemlerle güçte bir gelişme olmaz, yırtık boyutu zamanla artabilir ve bir çok aktiviteyi sınırlamak gerekir.
Cerrahi tedavi
Cerrahi dışı yöntemlerle ağrının giderilemediği durumlarda doktorunuz size cerrahi alternatifleri sunacaktır. Sürekli ağrının devam etmesi cerrahi için esas endikasyondur. Ayrıca çok aktif ya da sporcu iseniz bu da cerrahi için bir endikasyondur.
cerrahi için diğer endikasyonlar şunlardır;
- 6 ile 12 aya varan bir süredir ağrının olması
- 3 cm den büyük bir yırtık olması
- omuzda ileri derecede güçsüzlük ve fonksiyon kaybı olması
- akut bir yırtık ise
Rotator manşet yırtıklarını onarmak için birkaç seçenek vardır, ortopedistiniz bunların içinden sizin için en uygununu seçecektir.
Rotator manşet ( rotator kaf ) yırtıklarında cerrahi tedavi seçenekleri:
Rotator manşet yırtığı cerrahisinde genellikle uygulanan, tendonun kopmuş olduğu yere yani humerus başına dikilmesidir.
Tıptaki gelişmeler sayesinde cerrahi seçenekler sürekli daha az invaziv yani daha az kesi ile yapılan yöntemlerin kullanılması doğrultusunda gitmektedir. Örneğin eskiden rotator manşet yırtıkları için açık cerrahi yöntemler kullanılmaktayken daha sonra mini açık yöntemler kullanılmış ve şimdilerde artık tam artroskopik olarak tedavi uygulanmaktadır. Halen açık ve mini açık yöntemlerin birçok merkezde yapılıyor olmasının nedeni edinilen alışkanlıklar ve cerrahın bu konudaki tecrübesiyle ilgilidir. Ancak güncel olanın artroskopik tamir olduğu unutulmamalıdır.
Rotator manşet tamiri genellikle günübirlik yani hastanede yatmayı gerektirmeyen bir işlem olarak yapılabilir.
Rotator manşet yırtığına ek olarak omuzunuzda kireçlenme, kemik çıkıntılar ya da başkaca yumuşak doku yırtıkları olabilir. Ameliyat sırasında bunların da değerlendirilip tedavisinin aynı seansta yapılması gerekir.
1-Açık tamir:
Omuzun yan tarafından yapılan birkaç santimetre uzunluğundaki kesi ile girilerek deltoid kası açılır ve rotator manşet görülerek tamiri yapılır. Ancak bu işlem sırasında omuz eklemi içindeki diğer yapıların görülmesi ve patolojilerin tedavi edilmesi mümkün değildir.
2-Mini açık tamir:
Artroskopi yardımı ile ve aynı zamanda yine omuz yan tarafından yapılan 3-5 santimetrelik bir kesiden yapılan tamirdir. Artroskopi ile eklem içi değerlendirilir genel omuz debridmanı artroskopik yapılır ancak tamir yine açık şekilde yapılır.
3- Tam artroskopik tamir:
Rotator manşet tamiri için omuz artoskopisi ile yapılan tamir güncel olan yöntemdir. Omuz artroskopisi en az invaziv olan, ek kesi gerektirmeyen, rehabilitasyon süresi kısa olan, enfeksiyon riski en az olan, iyileşme süresi en hızlı olan yöntemdir. Omuzda açılan küçük deliklerden girilerek omuz artroskopisi gerçekleştirilir. Eklem içi tam olarak değerlendirilir. Ek problemler varsa aynı seansta onların da tedavisine olanak tanır.
Omuz artroskopisi omuz çevresinde açılan yarım santimlik deliklerden çeşitli optik- kamera sistemi ve cerrahi aletlerin omuz eklemi içerisine sokularak tüm eklemin değerlendirilmesine ve aynı anda tedavilerinin yapılmasına olanak tanır.
Günümüzde ideal yaklaşım omuzla ilgili problemlerin çok büyük kısmında artroskopik olarak tedavi uygulanmasıdır.
Rehabilitasyon
Cerrahi sonrası fizik tedavi programı, omuzun güç ve fonksiyonunu yeniden kazanmasında önemli yer tutar.
a-Sabitleme:
Rotator manşet tamiri sonrası ilk aşama dokuların ve tendonun iyileşme süresince kol askısında tutularak istirahat edilmesidir. Bu süre yaralanmanın ciddiyeti ve yapılan girişimin niteliğine göre değişmekle birlikte 3 ile 6 haftalık bir periyodu kapsar
b-Pasif egzersizler:
Rotator manşet tamiri ne kadar iyi yapılırsa yapılsın hareketsizlik sonrası omuz çevresi kaslar güçsüz kalır ve omuzda hareket kısıtlılığı gelişebilir. Bu nedenle doktorunuzun öngördüğü süre sonunda fizyoterapistinizin pasif omuz hareketlerine başlayarak hareket açıklığını artırmaya başlaması gerekir. Bunun için fizyoterapistiniz kolunuzu tutarak farklı yönlerde hareket ettirir. Pasif hareketler ortalama 3-6 haftalar arası başlanır.
c-Aktif egzersizler:
Rotator manşet tamiri nden 4-6 haftalık periyot sonrasında fizyoterapist kolunuza dokunmadan kendi kendinize hareket ettirmenizi yani aktif olarak hareketleri yapmanızı isteyecektir. Aktif hareket yapılmasıyla kas güçleri belirgin şekilde artmaya başlar. 8-12 hafta içinde güçlendirme egzersizleri başlanır. Tam iyileşme birkaç ayı bulur. Hastaların büyük çoğunluğu 4-6 ay içinde yeterli eklem hareket açıklığına ve yeterli kas gücüne ulaşırlar. Bu yavaş bir süreç olarak görünmesine karşın rehabilitasyon sürecine sadık kalınması tam iyileşme olması için şarttır.
Sonuç
Hastaların tamamına yakın kısmı yırtık bir rotator manşet tamiri sonrası ağrılarının azaldığını ve fonksiyonel olarak daha iyi duruma geldiklerini ifade ederler.
Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın ( açık, mini açık, artroskopik) tendonun iyileşmesi sonrası şikayetlerin gerilemesi benzerdir. Ancak güncel yaklaşım tam artroskopik tamir yönündedir.
Bazı faktörler iyileşmeyi kötü yönde etkiler
a-sigara kullanımı
b-yaş. 65 yaş üzerinde olmak
c-büyük, masif yırtıklar
d-kötü hasta uyumu: ameliyat sonrası kısıtlamalara ve rehabilitasyon protokolüne sadık kalınmaması
e-doku kalitesinin kötü olması
Komplikasyonlar:
Rotator manşet tamiri sonrası komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Özellikle tam artroskopik olarak yapılan rotator manşet tamirleri sonrası yara yerine ait komplikasyonlar çok nadir görülür. Ancak her ameliyatta olduğu gibi anesteziye ait komplikasyon görülme olasılığı akılda tutulmalıdır. Genel olarak komplikasyonlardan bazıları şunlardır:
a-sinir hasarı:
Omuz kasınızı ( deltoid ) uyaran sinir ( aksiller sinir ) zedelenebilir. Tam artroskopik tamirde çok nadirdir.
b-enfeksiyon:
Enfeksiyon riskini minimalize etmek için işlem öncesi ve sonrası antibiyotik verilir. Enfeksiyon gelişmesi durumunda tekrar başka bir operasyon gerekebilir. Tam artroskopik tamirde enfeksiyon riski çok çok düşüktür.
c-Deltoid dekolmanı:
Açık onarım sırasında, bu omuz kası, rotator manşete daha iyi erişim sağlamak için ayrılır. Bu işlem sonunda yerine geri dikilir. Ameliyat sonrası bu bölgeyi iyi korumak gerekir yoksa bu kasa ait sorunlar görülebilir. Tam artroskopik tamirde böyle bir risk yoktur.
d-Eklem sertliği:
Ameliyat sonrası erken rehabilitasyon, kalıcı sertlik veya hareket kaybı olasılığını azaltır. Açık ameliyatlarda eklem sertliği riski daha fazladır.
e-Yeniden yırtık gelişmesi:
Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın yeniden yırtık gelişme riski vardır.Tamir edilmş olan yırtık ne kadar büyükse tekrar yırtık gelişme riski de okadar fazladır.